PLANO DE SAÚDE: COBERTURA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA

PLANO DE SAÚDE: COBERTURA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA

Geral 08.06.2022

De acordo com a jornalista Fernanda Martinez, em matéria no G1, em 08/06/2022: que mostra o que pode mudar na cobertura com julgamento no STJ.

Diz a matéria:

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) deve retomar, nesta quarta-feira (8), julgamento sobre a cobertura dos planos de saúde para procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O resultado pode impactar diretamente pacientes em tratamento de várias doenças.

Em fevereiro, um pedido de vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva voltou a suspender o processo, que havia começado em setembro.

O foco da decisão é se a cobertura dos planos deve ser exemplificativa ou taxativa, ou seja, se as operadoras podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na lista da ANS, conhecida como rol.

“Se o STJ mudar as regras, as operadoras vão negar mais procedimentos e muitos pacientes ficarão sem tratamento”, alerta Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, do escritório Vilhena Silva.

Veja a matéria completa em: https://g1.globo.com/economia/noticia/2022/06/08/planos-de-saude-stj-deve-retomar-julgamento-sobre-rol-de-cobertura-para-os-clientes-entenda-o-que-pode-mudar.ghtml

Nosso comentário:

Estamos no mercado desde 1996, bem antes da lei 9656/98, o que nos permite inferir algumas omissões dessa matéria, a qual induz o consumidor a pensar que a mudança para cobertura exemplificativa, irá beneficiá-lo sem afetar o seu bolso diretamente.

O que acontece, na prática é que quem paga a conta desses planos não é o governo, somos nós, os consumidores.

A matemática é simples: O plano pode cobrir o que a justiça determinar ou ir além do Rol da ANS, mas esse custo não é da justiça, nem do governo e nem da operadora. Esse custo é repassado integralmente ao consumidor. Nós é que pagaremos essa conta!

Se isso não ocorrer, a Operadora quebra e deixará seus beneficiários sem cobertura qualquer.

A cobertura taxativa, que possui mais de 4000 procedimentos e já onerou significativamente os planos, permite que os cálculos dos gastos sejam melhor controlados.

O que as operadoras querem na verdade é oferecer um plano de qualidade e de baixo custo, pois há concorrência no mercado e com a cobertura equiparada o que define para o consumidor entrar em uma determinada operadora ou não, é a sua qualidade do atendimento e o preço.

Qualquer operadora que tiver sua margem de solvência reduzida, poderá pedir reajustes junto a ANS a qual, de acordo com os cálculos atuariais, autorizará o reajuste, pois, para a ANS não é interessante que a Operadora tenha prejuízo e saia do mercado, deixando milhares de consumidores sem cobertura.

Caso isso aconteça, cabe a ANS resolver esse problema.

Com isso, caso essa cobertura exemplificativa seja aprovada, quaisquer procedimentos inovadores ou que for ofertado pelo mercado, deverá ser aprovado.

E quem vai pagar essa conta? Nós os consumidores!

Entenda a Operadora como uma cooperativa ou consórcio: Se o gasto da operadora com procedimentos foi de 100 mil reais, administrativos 30 mil e margem de lucro de 10%, temos um de 143.000 a ser rateado entre os associados do plano. Se temos 1000 associados ao plano cada um tem que pagar 143,00. Se a despesa aumentar, aumenta também a mensalidade. Simples assim!

Quando a ANS surgiu em 1996 tínhamos mais de 4000 operadoras registradas no país. Hoje temos pouco mais de 1000 operadoras, e, o número de usuários de planos de saúde pouco aumentou.

Ou seja, os implementos e aumentos que a ANS fez no rol de cobertura e nas regras que impôs, tirou 70% das operadoras do mercado.

Portanto, a cobertura exemplificativa abre espaço para um aumento de custos expressivos nos planos de saúde e, sem qualquer sombra de dúvida, quem pagará esse custo será o consumidor!

Que Deus abençoe a nossa nação para que nossos governantes (executivo, judiciário e legislativo) tenham bom senso!

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