SISTEMA DE GESTÃO DE OPERADORAS

Os sistemas da OAZEZ, para administração de Operadoras e Sistemas de Saúde (GPS), tornam flexíveis todos os processos de seus clientes, de forma a permitir e viabilizar o seu crescimento e controlar quaisquer modalidades de planos, regras, formas de custeio e elegibilidades que venham a ser disponibilizadas.
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Além dos diversos recursos disponibilizados na estrutura do sistema, necessárias aos processos financeiros, fechamento de contas, apuração de impostos, integração com bancos, auditorias, relatórios gerenciais, os sistemas da OAZEZ também oferecem integração com o sistema WEB (SGI) e URA, possibilitando as autorizações, troca de informações (TISS) e diversos outros recursos.

Todos os atores: Unidades, Sede, Empresas Clientes
(Patrocinadoras), Usuários Clientes, Corretores de vendas e Prestadores de Serviços, podem, através da internet ou dos aplicativos, alimentar e obter informações de seu interesse.

Isso significa que, todas as prestações de contas com Prestadores de Serviços, Empresas e demais interessados, serão feitas via internet, através de senha de acesso e podendo assim, conferir e acompanhar todo seu faturamento, contas a pagar e receber, emitir extratos, conferir lançamentos e obter diversas informações a respeito de seus movimentos.

Os nossos clientes tornam-se então, em uma central de informações e ligação entre os usuários e a rede prestadora, seja ela externa ou interna, permitindo diversas facilidades para o dimensionamento da rede, negociação de tabelas e promoção dos serviços e sua expansão.

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Com a implantação do padrão TISS, definido pela ANS, nossos sistemas se tornaram ferramentas eficazes no controle de gastos e processamento das informações enviadas, aliviando em muito o trabalho de auditoria e analise de contas, pois automaticamente filtram as guias com inconsistências transferindo-as para análise dos faturistas para providências quanto ao pagamento ou glosa da conta.

 

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O sistema de gestão de Operadoras (GPS) permite:

  • Controlar com tranqüilidades múltiplas empresas patrocinadoras, permitindo manter as informações relativas aos empregados das diversas patrocinadoras;
  • Identificar a empresa patrocinadora a qual o usuário pertence, mantendo os dados pessoais dos dependentes, inclusive com CPF, endereço, nome da mãe.
  • Através dos campos de observações, são possíveis ainda para cada cadastro do sistema (patrocinadora, beneficiário, prestador de serviço e outras) armazenar diversas informações como nome dos diretores, avisos, alertas, nome e demais informações dos representantes legais ( tutores, curadores,etc), e demais informações auxiliares pertinentes ao cadastro;
  • Configurar diversos tipos de planos, com diversas características como diferenciação em forma de pagamento, co-participação, custo operacional, carência, mensalidades, etc.
  • Parametrizar e dispensar parcial ou integralmente um usuário da carência;
  • Que dependentes e agregados possam pertencer, em situações específicas, a planos diferentes dos seus titulares;
  • Identificar a data de adesão e desligamento de um usuário de um determinado plano de saúde;
  • A associação de coberturas aos planos de saúde, identificando os procedimentos cobertos
  • Acesso via web através do SGI – Sistema de Gestão via internet;
  • Gravar relatórios em arquivos formato txt, xls, pdf e outros;
  • Através do SGI – Sistema de Gestão via internet, que as patrocinadoras possam realizar o cadastramento, exclusão e alteração de seus usuários;
  • Que as guias mantenham o motivo da alta, causas de óbito, Cid-10; data internação, data alta, médico solicitante, médico executante, local de atendimento, acomodação utilizada, auxiliares, anestesistas, etc.
  • Disponibilizar a Lista de Conveniados do Plano em mídia magnética e imprimir a relação;
  • Identificar, para um conveniado, o tipo de convênio, isto é, se ele é médico, dentista, clínica, laboratório, serviços complementares (SADT), cooperativa ou hospital;
  • Definição de conveniados que não atendem a determinados planos de saúde;
  • Utilizar diferentes tabelas de preços de serviços (quantas forem necessárias) para remuneração dos conveniados (exemplo: AMB90, AMB92, AMB96, Unidas 92, Unidas 2000, CBHPM, TUSS, UNIODONTO, TUSS ODONTOLÓGICA) onde é definido para cada prestador, qual a tabela preferencial;
  • Geração de uma nova tabela de preços de serviços a partir de uma existente e manter o histórico dos reajustes;
  • Definir, para um conveniado, um percentual de desconto ou acréscimo da tabela de preços de serviços, além de permitir bandas de porte e UCO diferenciados por conveniado e procedimento;
  • Definir uma tabela de preços e serviços para um determinado credenciado;
  • Definir alertas e bloqueios conforme o nível de cada usuário do sistema;
  • Cadastrar diversas especialidades para um conveniado (quantas forem necessárias);
  • Definir para cada procedimento a faixa etária, freqüência/intervalo, sexo para a sua execução;
  • Cadastrar serviços odontológicos mantendo relatório de dentes e faces onde o procedimento foi executado;
  • Definir níveis de autorização para cada procedimento;
  • Verificar no momento do cadastramento da autorização, as regras associadas aos procedimentos, conveniados e usuários (exemplo: sexo, idade, frequência, incompatibilidades, carência, ativo, suspenso ou cancelado, etc);
  • Que cada guia do sistema possa conter inúmeros procedimentos;
  • Identificar a internação do paciente impedindo que guias adicionais sejam incorporadas dentro do período em que o paciente esteve internado;
  • Criar níveis de autorização que poderão ser associados aos procedimentos, procedimentos que poderão ser liberados sem auditoria, com auditoria do médico auditor;
  • Cadastrar o protocolo (lote de recebimento das faturas), informando a data de entrega;
  • Digitação de faturas;
  • Calcular automaticamente a participação do usuário / patrocinadora / plano no procedimento realizado fazendo diferenciação entre o regime de internação e ambulatorial;
  • Calcular o valor do procedimento de acordo com a data de realização e conforme o acordo contratual, permitindo que um procedimento que tenha sofrido um determinado reajuste seja pago no valor da data da execução do procedimento;
  • Parametrizar o cálculo da participação relacionado a um grupo de procedimentos e permitindo diversas combinações para cada plano;
  • Manter tabelas distintas de mensalidade para cada plano;
  • Adaptar as fórmulas de cálculo das mensalidades às necessidades do cliente de forma parametrizada;
  • Calcular a mensalidade por grupo familiar;
  • Calcular a participação do usuário, utilizando fórmulas de cálculo parametrizadas;
  • A cobrança via folha de pagamento das patrocinadoras;
  • A cobrança via boleto bancário;
  • Controlar débitos e inadimplência;
  • A conciliação dos valores pagos pelo boleto bancário, através de  recebimento de arquivo da rede bancária, utilizando o “nosso número”;
  • A compensação de créditos a serem restituidos aos usuários com débitos pendentes;
  • O pagamento dos conveniados em datas estabelecidas através de calendário;
  • Calcular o IR de pessoa física e jurídica, INSS a recolher;
  • Registrar o INSS retido por outros planos de saúde para controle do teto de retenção;
  • Tratar recursos de glosas enviados pelos conveniados ou pelos usuários;
  • Gerar guias de recolhimento de impostos;
  • Emitir extrato de pagamento ao conveniado;
  • Calcular cofins, csll, pis/pasep;
  • Cadastrar guias de reembolso;
  • Controle de Comissões por mensalidade, vitalícia, regras por empresa, usuário ou específicas.
  • Controle de equipe de vendas
  • Validar as regras relativas ao plano, aos procedimentos e aos usuários; (exemplo: limites, coberturas, etc);
  • Calcular o valor a ser reembolsado, utilizando fórmula parametrizada;
  • Pagar o reembolso através de crédito em conta;
  • Suprir os executivos dos planos de saúde com informações necessárias para o acompanhamento dos negócios e tomada de decisões;
  • Disponibilizar recursos de segurança de acesso e sistemática de operacionalização da segurança de acesso configurando cada usuário ou modelo de usuário aos diversos programas e funções do sistema;
  • Emitir relatórios para análise de despesas com convênio, considerando as diversas dimensões, como: conveniado, classe do conveniado, serviço, especialidade, data de pagamento, data de contabilização, data de realização, faixa etária, sexo, usuário, município, UF, região, etc;
  • Emitir relatórios para análise de despesas com livre escolha, considerando as diversas dimensões, como: procedimento, especialidade, data de pagamento, data de contabilização, data de realização, faixa etária, sexo, usuário, município, UF, região, etc;
  • Emitir relatórios para análise das receitas, comparando receita e despesas por titular, dependente, faixa etária, sexo, período, região, etc;
  • Emitir relatórios para análise dos usuários dos planos de saúde, através das diversas dimensões, como: faixa etária, sexo, estado civil, categoria, patrocinadoras, opções de plano, situação do titular (ativo/aposentado/pensionista), região domiciliar, etc.

Nossos sistemas são divididos por módulos totalmente integrados com acesso de usuários parametrizados.

O Sistema vem com todos os recursos necessários a vinculação com a ANS:

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Com isso, os softwares da OAZEZ, para gestão de planos de saúde, estão preparados para ser uma ferramenta de apoio e controle a todos os processos e entidades envolvidas no negócio gerando aumento na produtividade, redução de trabalhos rotineiros, aumento do faturamento e redução dos custos administrativos.

Entre em contato conosco que negociaremos uma proposta de acordo com as necessidades da sua operadora.