Entra em vigor os critérios para formação de junta médica ou odontológica.

A normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece os critérios para formação de junta médica ou odontológica quando houver divergência clinica sobre procedimento a ser coberto pelas operadoras.

Esta normativa trouxe medidas que devem ser aplicadas caso não haja acordo entre operadora e profissional de saúde que assiste ao beneficiário quanto à indicação de realização de um determinado procedimento ou à utilização de tipos específicos de órteses, próteses ou outros materiais especiais.

A expectativa é que as novas regras, ao trazerem transparência e clareza, promovam agilidade ao atendimento do usuário de planos de saúde, reduzindo conflitos e casos de judicialização.

A norma estabelece ainda que as operadoras deverão notificar o beneficiário a respeito da necessidade de formação de junta médica ou odontológica e que elas também deverão registrar, armazenar e disponibilizar à ANS, quando requisitadas, as informações e os dados relacionados às juntas médicas ou odontológicas realizadas.

Principais regras para formação de junta médica e odontológica

  • A junta será formada por três profissionais – o assistente, o da operadora e um desempatador;
  • A escolha do desempatador será feita em comum acordo pelo assistente e pela operadora. O consenso poderá ocorrer entre o assistente e a operadora até a realização da junta;
  • Cabe ao profissional assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à realização do procedimento. A indicação deverá ser justificada clinicamente e deverão ser oferecidas, pelo menos, três marcas de produtos de fabricantes diferentes;
  • A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância, definida a critério do desempatador;
  • O tempo para realização do procedimento não poderá ultrapassar os prazos máximos da garantia de atendimento determinados pela ANS na Resolução Normativa nº 259/2011.

Casos de urgência ou emergência

  • Quando os procedimentos ou eventos não estão previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no contrato;
  • Quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato, ainda que não previstos no Rol;
  • Nos casos em que há indicação de OPME ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label).

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http://www.ans.gov.br

Veja a resolução na integra:
http://www.ans.gov.br/Legislação